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医患矛盾加剧?管理解决不了算法问题 #W32

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发表于 2020-1-12 10:28:47 | 显示全部楼层 |阅读模式
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医患矛盾加剧?管理解决不了算法问题 #W32

邓新华

前不久,北京民航总医院的杀医案震惊世人。对这事,我当然跟大家一样,谴责杀医的凶手。
很多人呼吁,要加强管理,减少医患矛盾。

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这也是多数人的常见反应。对什么事情,他们都以为加强管理就能缓解问题。
我只能长叹:算法出了问题,靠管理是解决不了的。但多数人完全不了解算法和管理的区别。
打个比方,假设有个城市,是BP机生产强市,那当然会亏损。市长说:“企业亏损这么严重,我们要加强管理,提高效率,做好BP机产业。”
可想而知地,管理越高效,亏损越多。

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市场的算法下,手机必然淘汰BP机。试图用管理去对抗算法,不会有用。
唯有改变算法,让企业各自去根据市场和自己的比较优势调整方向,才能改变局面。
在杀医案发生之前,一个视频流传甚广。视频中,带量采购的专家和药厂的人谈判,经过专家5次砍价,把价格从第一轮报价5.62元降到了4.36元。
1月2日,国家卫健委印发通知,要求严查公立医院药品成本,适时进行价格管控。
1月8日,浙江省医保局发文,定点零售药店销售集采平台药品,只能加价15%,且最高只能加价200元。不过,病人自费的部分,可以超出限价。
对这些政策,如果你问我支不支持,我当然支持。对于政策,我们都应该支持,对吧?
但可以用经济学分析一下后果。
不一定对。



为什么医管部门会出台这么多的管理政策?

在民航总医院的杀医案中,95岁的老太太在急诊住了20天,无法转入住院部。一种流行的说法是,这是因为急诊和住院的医保报销水平不一样,而医院的医保报销限额用完了,因此院方不肯让老太太转入住院部。
有时候,有的病人想转入住院部而不可得,但不少的医院,却又出现了“挂床”的现象。


所谓“挂床”,就是病人本来可以不住院的,也办理住院,因为住院的报销比例高。虽然办了住院,但却并不是真的在医院住,晚上仍然回自己家住。病床的费用,当然是医保报销。
甚至有的人只是检查身体,也办理住院,只为能够报销检查费用。
医院当然愿意配合病人“挂床”。在有的医院,正床占一半、“挂床”占一半,才能让医生的收入较高。
无论是公立医院,还是民营医院,都存在“挂床”的现象。

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医保局当然也知道“挂床”的存在。有的医保局严查“挂床”。听说在南方某市,医保局查出一张“挂床”,每天罚医院500元。
可想而知的,除了“挂床”,还有无数的途径、手段,例如,小病大治,短病久养,等等,使得医保资金急速消耗。有的特权患者,甚至把医院当成了家,长久盘桓。
很多人都知道,社保方面,老有所养越来越成疑,却还没有意识到,医保方面,老有所医也同样成疑了。


面对医保金并不美妙的前景,医管部门自然要严格控费。诊疗费、药费,住院费,各个方面努力压缩。
我不是说医管部门这么做不对,我怀疑的是,严格控制费用的结果,就会很美好吗?那可不一定。
最可能的结果是,那些有关系的人继续浪费医疗资源、医保资金,而真正需要治疗的人,则面临医疗资源严重短缺的困境。


例如,对药价的管制会造成药厂没有生产积极性,病人得不到急需的药品。包括带量采购,也会导致这样的情况出现。听说在上海的医院,一些药就买不到了。
对于医生来说,赚钱没以前多了,干脆多休点假吧。医生的勤奋度下降,对病人来说自然不是好事。



市场和医保,是两种不同的算法。
在市场的算法下,病人花的是自己口袋里的钱,当然就不可能用自己的钱去“挂床”,也不可能小病大治、短病久养。
完全不需要任何人去监督、检查。
医保的算法是大锅饭算法,人们要从自己的工资里交医保金,使得这笔钱变成“大家的钱”;而到了看病的时候,由于花的是“大家的钱”,那当然是尽可能多花。
于是,人们还得花钱额外设立医保金的管理部门,来管理医保资金,监督、检查医院,压缩费用。
不知道这是何苦。


可能有人会说:“商业保险公司的医疗保险不也是这样吗?大家交钱,大家花,有什么问题?”
商业保险公司完全不是这样。
  • 首先商业保险公司就不会允许浪费医疗资源的特权患者存在;
  • 其次,对那些难以监督的项目,商业保险公司不会列入保险范围;
  • 再次,商业保险公司还会通过运营保险资金,来获得回报。



总之,商业保险公司不是让大家吃大锅饭,而是追求利润,而利润就意味着医疗资源没有浪费。

医保资金吃紧,人口老龄化也是一大原因,但如果算法上更明智的话,医保资金紧张的问题会得到减轻,而不是像现在这样加剧。


大锅饭的算法,所带来的惨痛后果,中国人不是没有经历过。

以前在生产队的时候,农民干活大锅饭,大家都磨洋工。
有些生产队长、大队支书,也试图通过管理来克服算法的问题。
白天拼命督促农民干活,骂哑了嗓子;晚上组织文艺队,提着马灯,搭个简单的台子演出,来帮助大家提高一心为公的精神境界,明天干活好积极点。
大家看得很开心,精神境界瞬间达到最高值,但第二天起床又降下来了。

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《潜规则》的作者吴思,插队时就是一位充满干劲的大队支书。经过长期无望的努力后,吴思终于意识到,在这样的算法下,个体越多努力干活,越吃亏,所以他们宁愿集体挨饿,也不愿多干活,管理不可能克服算法的问题。当然,吴思没有用算法这个词。


后来实行联产承包责任制,算法变了,农民不需要任何人督促,自己就会努力干活。文艺演出?“双抢”都累成鬼了,哪还有精力和心思看那东西?
算法的改进,不但带来了农村的巨大变化,而且使城市快速发展起来,越来越多的人不再需要当农民,“双抢”也几乎绝迹。
然而,尽管有过这样的历史,大部分人却仍然相信,在养老、医疗领域,大锅饭更能保障人们的养老、医疗。


以前我写过一篇文章,讲怎样看特权医疗。
很多人一提起特权医疗,就愤慨。
愤慨是正常的,但是接下来他们的要求是,扩大医保,让自己也能享受那样的医疗“保障”。哪怕比不上他们,能比现在“保障”多一点也行。
我的文章是说,千万不要扩大特权“保障”的范围。

我完全能够理解,人们对此一定会更加愤慨:“凭什么!凭什么他们能享受95分的保障,我们却不能享受60分的医疗保障?你这不是维护特权吗?”
他们没有意识意识到,那个算法是必然导致医疗资源浪费的算法。扩大“保障“,就是让更多的人加入浪费的队伍。

隔壁慈眉善目的王叔叔,马上就会小病大治、短病久养,浪费你未来可能要用到的医疗资源,而且对你毫无愧疚,因为他完全意识不到他在损害你的利益。

所以,如果你只是一个普通老百姓,扩大特权的范围,直到把你包括进去,这并不会使你得益,反倒会更加损害你的利益。
所以,无论你对特权医疗多么愤慨,你正确的努力方向是呼吁缩小范围,而不是呼吁扩大范围。哪怕继续忍受少数人享受95分的保障,也好过你要求60分的医疗保障。
在不能避免的情况下,大锅饭一定是越小越好,而不是越大越好。
就像吴思的时代,队长、大队长开小灶,当然是不公平的,但如果全部队员都加入,小灶变大灶。那一定是更大的灾难。

然而,这个道理,有几个人能想通?
多数人的头脑是被“他都有95分的特权了,我要求60分的特权都有错吗?”的简单愤慨所控制。



人们的需求是多变的。
市场是让消费者动态地决定结果的算法。
只有按照这一算法,才可能得到消费者最满意的结果,医疗也不例外。

除了改革医保大锅饭,还应该更多放开医疗准入,减少医疗资质管制。
担心病人和医生信息不对称多花钱?医院之间会竞争,市场一定会出现第三方机构,来帮助你减少信息不对称。你担心的问题,市场上一定会有人来帮助你解决,来获得利润。利润即生产或节约下来的剩余,而消费者始终在决定着谁获得利润。


只有市场的算法,才能做到病人少花钱,医生也有积极性搞好服务、提高医术。
而只要不是按照市场的算法,无论设立多少管理部门、监督部门,无论管理者水平有多高,做人有多清廉,都不可能得到消费者满意的结果。
因为,算法上,这个结果就不是依据消费者的意愿得出的。


有理工思维的人,应该不难理解这一点。
国外的医疗体系已经充分证明了,靠管理不可能克服算法的问题。
加拿大的官员清廉吧?那又怎么样?医疗大锅饭严重的加拿大人,只能乖乖地跑到医疗大锅饭相对小一点的美国去看病、买药。

(国营企业卖毒品都能亏损)

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对于医疗市场化,人们在想象中构建了很多“恶果”,例如医院唯利是图乱收费,对病人毫不关心;药厂盲目定高价,并且质量不过关,等等。但那些“恶果”从来没有被现实所证实。有个例,但从来不是体系性的问题。

现实总是证实,医疗市场化带来的结果总是更好。

例如,印度的医疗相对比较市场化,现在全球人都跑去印度看病,包括中国人,这不仅仅是因为印度对医药的知识产权保护比较松。像种牙,不牵涉到仿真药的问题,印度也比中国便宜得多。
中国种一颗牙需要好几万人民币,而印度只要8000元左右人民币。
并且,印度不仅吸引高收入者,更是全球低收入者看病的天堂。谁说医疗市场化不利于穷人?

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之前的文章我就说过,中国的医疗体系,有不少地方优于国外的医疗体系,那恰恰是因为相对市场化的因素带来的。例如,公立医院的科室可以追求自己的经济利益,而且对医生资质的管制也没有西方那么严格。

尽管现实一再证实市场的算法也适用于医疗领域,但人们仍然抗拒医疗市场化。
即便医患关系越来越紧张,但如果向人们建议,“要不,试试医疗市场化?”医生、病人,会齐声说:“不行不行!”
想象中的“恶果”在吓唬着他们。
人们会一直徒劳地用管理来克服算法的缺陷,就像西西弗斯推着他的石头。


上面的分析,不一定对。
因为,曾经有一次,我和一个朋友聊天。
那个朋友告诉我,我太死心眼了。
“你老讲经济规律,但如果我们不认经济规律,那它还能有什么用?”
是的,也许经济规律会改变呢?


(邓新华,2020年1月10日晚)


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